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■引越し日について
予定日
決定済： 平成 年 月 日
未　定： 平成 年 月 平日 土日祝


■引越しされる人数
人数
大人 人　　子供 人


■ご連絡先
お名前
フリガナ
Eメール
お電話番号
引越会社からの電話連絡を　 希望する


■現在のお住まいについて
所在地
郵便番号 〒
都道府県
ご住所

建物
建物種別： 間取り：
階建て 階部分 　 エレベーター： あり なし


■引越し先のお住まいについて
所在地
郵便番号 〒
都道府県
ご住所

建物
建物種別： 間取り：
階建て 階部分 　 エレベーター： あり なし


■お荷物について
▼サイズごとのお荷物　　 >>サイズはこちらを参考にしてください
　 大 中 小 　 大 中 小
洋タンス 和タンス
整理タンス 押入タンス
ソファー テーブル
本棚 食器棚
テレビ 鏡台
冷蔵庫 机
ピアノ ベッド

▼その他のお荷物
サイドボード ボックス類 座卓
イス 洗濯機 ストーブ
乾燥機 ビデオ エアコン
レンジ コタツ ステレオ
じゅうたん パソコン 植木鉢
マイカー 衣装ケース ふとん袋
金庫 自転車 下駄箱
ベビーカー エレクトーン バイク
不用品処分        

▼特殊なお荷物
エアコン
台数 　 作業
ウォシュレット
台数 　 作業
BS/CSアンテナ
台数 　 作業
家電廃棄処分
台数 　 種類
ペット
　 種類
※業者によって対応できない場合がありますので予めご了承下さい

▼その他
ダンボール
大 個　　　 中 個　　　小 個


■引越しの作業について
搬送・輸送・搬出 以外にに依頼したい作業をチェックしてください。
作業
荷造り・梱包　 家具梱包　 開梱　 家具配置　 立ち寄り
その他


■その他特記事項
その他必ず依頼したい作業、特殊な荷物、ご要望、ご質問などがありましたらご記入下さい
特記事項

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賃貸・売買/京阪不動産センター